平时门诊患者中不乏三叉神经痛的患者,三叉神经痛是指发生在面部三叉神经分布区域内的剧烈疼痛。痛如放电、刀割样的疼痛症状、常人难以忍受的神经性疾病。发病率高,年龄多在40岁以后,女多于男。具体的症状如下:1、面部三叉神经分布区阵发性剧烈疼痛,历时数秒至1-2分钟,,每次疼痛情况相同。2、疼痛可由口、舌的运动或外来刺激引起,常有一“扳机点”,触之即痛,多在唇、鼻翼、眉及口腔内等处,因怕引起发作,病人常不洗脸,少饮食以致面部污秽,消瘦,严重者身体虚弱,卧床不起。3、约60%患者疼痛发作时拌有同侧眼或双眼流泪及流口水。偶有面部表情肌出现不能控制的抽搐,称为“痛性抽搐”。有的皮肤发红、发热、约2.7%痛时拌有发凉,偶有剧痒者。半数以上患者于痛者按压或揉搓患部以减轻疼痛,偶有不停咀嚼或咂嘴以减痛者。4、疼痛局限于一侧三叉神经一支或多支分布区,以右侧及二、三支区多见,两侧疼痛者少见(0.6%-5.3%),多先后患病,同时疼痛者更少,多一侧轻一侧重。5、疼痛呈周期性发作,不痛期(几日至几年)渐短,逐渐严重影响进食及休息,以致痛不欲生,自愈者少见。 三叉神经痛会骤然发作,无任何先兆,多为一侧。发作时,疼痛剧烈如刀割、电击一样,持续数秒至 1- 2分钟,常伴有面肌抽搐、流泪、流涎、面潮红、结膜充血等症状。三叉神经痛患者应尽早就医,选择合适的治疗方法,可以和我电话咨询,提前了解一下治疗方法。
1、 帕金森病的临床表现: 帕金森病是老年人中第四位最常见的神经变性疾病,在≥65岁的人群中,1%患有此病;在>40岁的人群中则为0.4%.本病也可在儿童期或青春期发病。随年龄增高,男性稍多于女性。 50%~80%的病例起病隐袭,初发症状以震颤最多,这种震颤在肢体静止时最为显著,在肢体执行活动时减弱,在睡眠中消失;情绪紧张或疲劳能使震颤加重,通常震颤在双手,双臂与双腿最为严重, 症状常自一侧上肢开始,逐渐波及同侧下肢、对侧上肢和下肢,常呈N字型发展,有的病例症状先从一侧下肢开始。症状出现的先后次序因人而异。下颌、舌头、前额与眼睑也能出现震颤,但发声不受影响。其次是步行障碍、肌强直和运动障碍。 需要注意的是,本病的早期表现不仅肢体震颤,步行障碍、肌强直和行动迟缓也是常见的早期临床表现,容易为医生和患者所忽视。许多病人只表现僵直,不出现震颤,僵直进展性加重,动作变得愈来愈慢,愈来愈少,愈来愈难发动,面无表情,成为面具脸,口常张开,眨眼减少。躯体姿势前屈,两上肢齐腰呈固定屈曲位,行走时两上肢没有自然的摆动,步态可以出现并非有意的加速,病人为了避免跌倒而转入奔走,出现慌张步态。大约50%的病例有痴呆症状,而且抑郁症也属常见。 临床上经常碰到一些帕金森病患者,最初苦诉下肢沉重感,行动缓慢,走路不能拐弯等症状,有的被诊断为腰椎间盘突出,有的误诊其他疾病,有的延误治疗,有的忽略进一步检查,患者得不到合理及时的治疗,影响了患者的生活质量。有这些症状的患者要尽早选择正规医院治疗,以免延误病情,如果就医不便的可以通过电话咨询和我联系,少走弯路,尽早接受正规治疗。2、帕金森病的临床治疗 现代医学认为本病早期无需特殊治疗,应鼓励患者进行适度的活动如体育锻炼。若影响患者的日常生活和工作能力时可进行药物治疗,用药原则坚持“细水长流,不求全效,”尽可能的维持低剂量,强调治疗个体化。 中医药治疗本病有优势,主张早期治疗,根据患者的症状和体征辨证施治,对改善震颤、肌强直、多汗、便秘有很好的治疗作用。建议患者早期应用中药治疗,可以延缓疾病的发展,改善临床症状,提高生活质量。可以和我电话咨询具体的中医治疗方法。
很多门诊老患友们反应离医院太远,来一趟实在不容易,后期需要复诊的可能由于路途遥远就搁置了,为了方便广大患友的后期随诊,我特地开通了电话咨询,如果在电话中能解决的问题就不要千里迢迢来医院了,确实路费和住宿费也是一笔不小的数目,尽量能给您节省一些。 另外准备来医院就诊的新患友们也可以先提前电话沟通一下,做好万全准备,尽量让您千里迢迢的就诊更加顺利。由于工作繁忙不能保证随时在线回复答疑,将尽可能及时回复,还请广大患者们理解。 另外希望使用电话咨询的广大患友们注意几点:1、 通话前最好把要所问的内容先记录下来,以免电话中忘记2、 有检查资料的最好在通话前上传到网上,我会提前看一下3、 如果不是患者本人通话的,家人一定要知道患者的情况和各项检查指标
偏头痛是神经内科的常见病证,以易复发、发作期痛苦大为其特点,目前的诸多干预措施尚不能收到良好的治疗效果,是神经病学的难点之一。 据我国对383.7597万人的偏头痛流行病学调查发现,北方以夏季的发病率最高,南方以春季最高,此时期的气候特点是湿度大,温度高,显示出湿热并存的气候特点与偏头痛的发作有密切关系。在另一调查材料分析中则指出,在偏头痛的6种预期诱因中气候居首位,春夏季比秋冬季多发温度的变化,尤其是温度升高时易诱发偏头痛发作。 另外,偏头痛常发生在一天中温度最高的白天,提示温度改变对头痛的影响较湿度更为显著。由鉴于此,笔者提出清热燥湿法治疗偏头痛的观点。以加味二陈汤化裁治疗,通过临床对照观察,疗效满意。结果显示,治疗组总有效率96%,对照组总有效率86%,两组比较差异有非常显著意义(p<0.01)。 加味二陈汤源出有四,各家所载药物组成不一,分别见于《丹溪心法》,《医宗金鉴》,《医醇剩义》,《医方考》本观察所用源于《医方考》药有清半夏、陈皮、茯苓、、胆星、甘草等。 对偏头痛的病因病机、辨证治疗,目前各家认识不一,各有所长。多数学者认为,络窍痹阻、筋脉拘急是偏头痛的基本病理改变。因此,在偏头痛治疗中应用虫类药物以化瘀通络、缓急止痛最为广泛,每每见诸报刊,论述颇多。 笔者对此提出了不同观点 一则偏头痛属发作性疾病,用祖国医学理论无法解释这种忽发忽止的导致偏头痛的络窍病变,更与“久病入络”的理论真谛矛盾。 二则现代医学认为,偏头痛是由各种致病因素引起的颅内血管收缩,颅外血管扩张所致,而虫类药物多有扩张血管的作用。因此,对该类药物的强调应用与中药的现代药理认识相背。 三则偏头痛以复发性、发作期剧烈胀痛或跳痛为主要特点,用湿热上扰、气机紊乱解释这种乍作乍止、痛苦不堪的巅高病变似更符合祖国医学的基本病理知识。 四则根据笔者临床系统对比观察,虫类药物对偏头痛的治疗并未显示出良好的效果,有待进一步验证。 本研究显示 清热燥湿法对偏头痛各证候的疗效无明显差异(P >0.05)。从百分率看,对火热证、血瘀证有较好的疗效,但二证病例少,尚不能说明问题,有待进一步观察。 换个角度看,或许本法对偏头痛有着独特的治疗效果,治病以统证,属方病相宜。只要确诊该病,无论何证候,皆可收到满意的临床疗效。 我曾治一24岁女性患者,应用本方药后9剂而愈。家系中其母、姐均患偏头痛,未经诊察辨证,亦服该方药10余剂痊愈。 本观察中,虽对各证候做了分别统计,但治疗时未曾有异,统以加味二陈汤,皆收到良好的治疗效果。对于清热燥湿治疗偏头痛的具体方法,大家可以直接来医院,或者直接通过电话咨询和我先沟通,针对您的具体情况给予相应的建议。由是提示,治疗偏头痛应重病轻证,治病以统证。
脑梗死中最常见的类型是动脉粥样硬化性脑梗死,指在动脉粥样硬化等原因引起的血管壁病变的基础上,管腔狭窄、闭塞或有血栓形成,造成局部脑组织发生缺血、缺氧性坏死。临床上以偏瘫为主要临床表现。多发生于50岁以后,男性略多于女性。多年的临床经验,使得越来越多的患者来到了我的门诊,其中不乏脑梗死的老年患者,这篇文章针对这类患者的日常饮食有一定的指导意义,或者直接和我电话咨询,具体的沟通一下脑梗死的相关治疗和日常防护。 对于脑梗死的防治,除重视药物外,饮食调理也很重要,起着积极的预防和治疗作用。应注意饮食质量与合理搭配,重视烹调,充分利用饮食的互补作用,提高其营养价值。人体需要的主要营养素有蛋白质、脂肪、糖类、微量元素、维生素和水。 脑梗死病人多为中老年人,其所需热量每人每天约2000千卡。三餐的合理分配为早餐占20%~30%;中餐占20%~30%;晚餐占20%~30%。这些热量大部分来自蛋白、脂肪和糖类。三者的比例以蛋白占15%~25%。脂肪20%~25%,糖类50%~55%为好。1、蛋白质:老年脑梗死病人吸收消化能力较低,加之我国习惯以素食为主,故脑梗死病人可发生蛋白质缺乏,这对疾病康复或后遗症的改善极为不利。现代研究表明,人的寿命在延长,其原因很多,但营养好、有足量蛋白质摄取是重要因素之一。优良的肉类、蛋类、乳制品等食品中含有必需氨基酸,易于消化吸收,只要数量充足,比例得当,是很适合脑梗死病人食用的。我国中老年人蛋白质需要量一般每人每天每公斤体重1~1.5g。多吃优质蛋白质,如牛奶、鸡鸭(最好是野生的柴鸡)、鱼类、蛋类(蛋黄应少吃)、豆制品,少吃猪、牛、羊肉,且以瘦肉为好。少吃或不吃动物脂肪和动物内脏,如肥肉、肥肠、肚,因这些食品含有很高的胆固醇及饱和的脂肪酸,容易加重动脉硬化。肥胖的病人应限制主食的摄入量,将体重降至正常或接近标准体重。一般控制在每天300克左右的主食量。如病人吃不饱可用蔬菜、豆制品补充,尽量养成吃八成饱的习惯。2、脂肪:脂肪主要来源于动物性油脂及植物油。从预防脑动脉硬化角度而言,应控制动物油脂,因为胆固醇只存在于动物性食物中,胆固醇过高就会沉积于动脉血管壁,促使和加重动脉硬化。但鱼肉、鱼油对人体基本无害,因为鱼类油脂中几乎全是不饱和脂肪酸,它可以减少胆固醇量并阻止胆固醇在血流中沉积,有利于减轻或延缓动脉硬化。食物中脂肪供给人体必需脂肪酸,能促进脂溶性维生素的吸收,还使饭菜可口,增强食欲。脑血栓病人饮食中脂肪不宜过多,但也不要限制过严,一般中老年人每天每公斤体重0.8~1g为宜。限制脂肪摄入量。每日膳食中要减少总的脂肪量,增加多不饱和脂肪酸,减少动物脂肪,使p/s比值达到1.8以上,以减少肝脏合成内源性胆固醇。烹调时不用动物油,而用植物油,如豆油、花生油、玉米油等,用量每人每日25克,每月在750克以内为宜。3、糖类食物:随着年龄的增加,活动量减少,老年人对糖类需要量有所减少,适当控制糖的摄取是有益的。饮食中蛋白、脂肪、糖类之比以1:0.8:3较适合老年人需要。糖类主要来源于米、面、杂粮和食糖等食品。限制精制糖和含糖类的甜食,包括点心、糖果和饮料的摄入。过多饮用含糖饮料后,体内的糖会转化成脂肪,并在体内蓄积,仍然会增加体重、血糖、血脂及血液粘滞度,对脑血栓的恢复极为不利,所以也要控制饮料的应用。如脑梗死的病人同时患有糖尿病并应用降糖药而产生低血糖时,可适当饮用饮料以防止血糖继续下降,当一过性低血糖缓解后,就不要再饮甜饮料了。 4、水:脑血栓病人要注意经常补充水分,尤其在清晨和晚间,这样有助于稀释血液,防止血栓的形成。一般来说,老年人每天应喝4~5杯水(1000~2000毫升),最好能使一天的尿量保持在1500毫升以上。5、维生素及微量元素:老年人应保证日常的维生素及微量元素的充足供给,特别是要注意维生素A、C、D。多吃富含维生素的食品,如富含维生素C的新鲜水果、西红柿、山楂等;富含维生素B6的豆制品、乳类、蛋类;富含维生素E的绿叶蔬菜、豆类等。多吃纤维素多的食物,如芹菜、粗粮等,增加胃肠蠕动,避免大便干燥。有便秘的病人应多喝水,这样即可促进排便,又由于小便的增加,对防止泌尿系统感染有益。有的病人,由于行动不便,害怕小便而不喝水,是非常不利的。
邮政编码 250011摘要 目的:观察清热燥湿法治疗偏头痛的临床效果和对自由基的影响。方法:采用随机、对照实验方法,将偏头痛患者随机分为治疗组和对照组,治疗组用清热燥湿法治疗,对照组用西比灵治疗,治疗前后均检测自由基(SOD、MDA)水平,并对两组服药前后头痛指数及疗效进行评定。结果:治疗组临床显效率为86.14﹪,对照组临床治疗显效率为70.12﹪,统计学分析治疗组优于对照组。治疗组患者发作期SOD活性显著下降,MDA水平显著升高,经清热燥湿治疗后患者SOD活力升高,MDA水平降低,统计分析有非常显著性差异(P<0.01)。结论:清热燥湿法可改善患者头痛症状,减少复发,提高临床疗效。且能对抗自由基紊乱。
(山东中医药大学附院 神经内科,济南 250011)摘要:本文对张仲景在《伤寒杂病论》中辨治震颤的条文作了系统的归纳和分析。震颤的病因有虚证、实证和五脏风寒之分,在虚证中,主要求之于阳气虚损和津液不足。实证中,主要责之于寒、热、湿、饮四种致病因素。寒邪致病易于袭表肌表,引起经气不利和营卫不和;热邪致病容易导致阳明里实、灼伤津液;饮邪致病易于阻遏气机,既可停蓄下焦,气化不利,又可伏于胸膈,阻碍阳气的宣通;湿邪致病易于浸淫筋脉。五脏风寒中,肝、脾和肺与震颤的发生发展有着密切的关系,三脏受风寒的侵袭均可引起震颤。关键词:伤寒杂病论;震颤;张仲景中图分类号: 文献标识码: 文章编号:Research of Treatment Based on Syndrome Differentiation Treating Tremor in Treatise on Febrile and Miscellaneous DiseaseSun Xiqing(Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Jinan, 250011)Abstract: This paper systermatically generalized and analogized clauses on treatment based on syndrome differentiation in Zhang Zhongjing's Treatise on Febrile and Miscellaneous Disease. The pathogenesis of Tremor is differentiated into sythenia, asthenia, and wind-cold of five Zang organs. Yang qi deficiency and body fluid asthenia are more important in asthenia syndrome. The main pathogens of sthenia syndrome are cold, heat, dampness and fluid. The pathogenic cold is apt to attack body-surface and blocks meridian qi and causes disharmony of Ying and Wei. The pathogenic heat often leads to sthenia in Yangming meridian and injury of body fluid. The pathogenic fluid is apt to block qi movement and causes stasis in lower-jiao, dysfunction of qi in transformation, stay in chest and block the transformation of yang qi. The pathogenic dampness is apt to dwell tendons and meridians. Liver, spleen, and lungs in five Zang organs have close connection with the genesis and development of Tremor, wind-cold attacks those three organs could result in tremor.Key words: Treatise on Febrile and Miscellaneous Disease; Tremor, Zhang Zhongjing张仲景《伤寒杂病论》是临床医学的先河,其辨证思想至今仍广泛地指导着临床。就震颤而言,涉及条文较多,证治颇详,其辨证论治的理论思想对临床具有较大的的理论意义和实用价值。本文试就相关的证治理论作一探讨。1 虚证1.1 阳气虚弱,肌肤失温主症见肌肤跳动不止,畏寒,面色青黄。如《伤寒论》153条:“因胸烦,面色青黄,肤者,难治。”病机是阳气虚弱,肌肤失于温煦。治以温阳益气,方选四逆汤。1.2 阳虚阴盛主症见四肢拘挛强急,呕吐下利,汗出,发热恶寒,手足厥冷。如《伤寒论》388条:“吐利汗出,发热恶寒,四肢拘急,手足厥冷,四逆汤主之。” 390条:“吐已,下断,汗出而厥,四肢拘急不解,脉微欲绝者。”其病机是阳气虚弱,阴盛格阳,筋脉失其温养。治当温经回阳,以四逆汤或通脉四逆加猪胆汁汤。1.3 津液不足,筋脉失养主症见四肢筋脉拘急挛缩,活动不便而不能伸展。如《金匮要略·痉湿暍病脉证治》5条:“夫风病,下之则痉;复发汗,必拘急。”病机是津液受伤,筋脉失养,复感外邪。治当益阴和筋,以栝楼桂枝汤加减。1.4 阴阳两虚主症见脚挛急,小腿肚拘急挛缩,小便数,心烦,咽干。如《伤寒论》29条:“伤寒,脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝欲攻其表,此误也。得之便厥,咽中干,烦躁,吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳;若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸。”病机是阴阳俱不足,阳虚不能温养、阴虚不能濡润。治当补益阴阳,柔筋缓急。以芍药甘草场合甘草干姜汤加味。2 五脏风寒证2.1 肝中寒证主症见两臂不举,舌燥,喜叹息,胸痛,不得转侧,食则吐,汗出。如《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》5条:“肝中寒者,两臂不举,舌本燥,喜太息,胸中痛,不得转侧,食则吐而汗出也。”病机是寒邪客肝,筋脉拘急。治当温肝散寒,调理气机,以吴茱萸汤加减。2.2 肝中风主症见头目肌肤跳动,胁肋疼痛,曲背垂肩,嗜甘。如《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》4条:“肝中风者,头目 ,两胁痛,行常伛,令人嗜甘。”病机是风热伤肝,消灼精血,脊背筋脉失其濡养。治当清肝泄热,疏达肝气,滋养筋脉。2.3 肺中风主症见身体运作动摇,口燥而喘,四肢沉重,眩晕,肿胀。如《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》1条:“肺中风者,口燥而喘,身运而重,冒而肿胀。”病机是风燥伤肺,肺之宣降失职,不能敷布津液和通调水道。治当宣肺润燥,通调水道。2.4 脾中风主症见肌肤眼睑肌肉蠕动或跳动,发热如醉,腹中烦满重胀,短气不足以息。如《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》13条:“脾中风者,翕翕发热,形如醉人,腹中烦重,皮目 而短气。”病机是风热伤脾,脾气郁遏,阻遏气机,水湿不化,治当清热理脾,调畅气机。3 实证3.1 下焦饮逆主症见脐下悸动,口吐涎沫,头目眩晕,小便不利。如“《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》”31条:“假令瘦人 脐下有悸,吐涎沫而癫眩,此水也,五苓散主之也。”病机是饮停下焦,气化不利,水饮逆动。其治温化下焦,通利水道,以五苓散。3.2 邪郁少阳,枢机不利主症见颈项强,胁下满。如《伤寒论》99条:“伤寒四五日,身热恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之。”其证机是少阳胆气内郁,枢机不利,经气运行受阻。治宜和解少阳,方以小柴胡汤。3.3 风寒袭表,营卫不和主症见项背拘紧固缩、转动不灵,汗出,恶风。如《伤寒论》14条:“太阳病,项背强几几,反汗出,恶风者,桂枝加葛根汤主之。”病机:风寒外束,营卫筋脉受邪,筋脉失养,卫气虚弱。治法:解肌祛风,调和营卫,升津舒经。方用桂枝加葛根汤。3.4 风寒袭表,经气不利如《伤寒论》31条:“太阳病,项背强几几,无汗恶风,葛根汤主之。”病机是风寒袭表,邪客太阳经输,经气不利,气血运行不畅。治宜解表散寒,升津舒经,方用葛根汤。3.5 湿浊化热,筋脉失养主症见拘挛而强直,甚则筋脉痉挛,从两足牵引少腹作痛,脉长直而上下行,微弦。如《金匮要略·趺蹶手指臂转筋阴狐疝蛔虫病脉证治》3条:“转筋之为病,其人臂脚直,脉上下行,微弦。转筋入腹者,鸡屎白散主之。”病机是湿热浸淫筋脉,肝阴不足不能充盈滋泽于筋。其治当清热利湿,缓解挛急,以鸡屎白散。3.6 阳明里实,热伤津液主症见脚挛急,齘齿,胸满,口噤,卧不着席。如《金匮要略注·痉湿暍病脉证治》13条:“痉为病,胸满,口噤,卧不着席,脚挛急,必齘齿,可与大承气汤。”病机是阳明里实,热盛灼筋,耗灼津液,筋脉失于濡养。治当通腑泄热,急下存阴,以大承气汤。3.7 胸膈伏饮主症见身体肌肉振颤跳动、咳喘胀满,发热恶寒,背痛腰疼,目泣自出。如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》11条:“膈上病痰,满喘咳吐,发则寒热,背痛腰疼,目泣自出,其人振振身 剧,必有伏饮。”病机是痰饮久伏于胸膈,阳气不得宣通。治当温肺化饮,宣通阳气,可用小青龙汤化裁。3.8 风寒湿痹主症见肩臂一侧或双侧活动不便,关节肌肉疼痛,脉涩。如《金匮要略·中风历节病脉证并治》1条:“夫风之为病,当半身不遂,或但臂不遂者,此为痹。脉微而数,中风使然。”病机是风寒湿杂至,客于肌肤关节,气血运行不畅。治当祛邪通经,和畅气血,方选桂枝芍药知母汤。3.9 风痰阻络主症见上肢和指关节肿胀、颤动,身体也作震颤。如《金匮要略·趺蹶手指臂转筋阴狐疝蛔虫病脉证治》2条:“病人常以手指臂肿动,此人身体 者,藜芦甘草汤主之。”病机是风痰搏结,阻滞筋脉肌肤,扰动经气。治以黎芦甘草汤因势利导,涌吐风痰,风痰除,经络通,诸证可愈。4 虚实夹杂4.1 阳虚水泛主症见肌肤 动,肢体颤动欲扑倒于地,心下悸,头眩晕,或身体水肿,或小便不利,苔白,脉沉。如《伤寒论》82条:“太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身 动,振振欲擗地者,真武汤主之。”病机是阳虚失于温养,水气侵渍四肢经脉。治以温阳利水,方用真武汤。4.2 中焦阳虚,水气上冲主症见脐上筑筑然跳动。如《伤寒论》386条理中丸用法中言:“若脐上筑者,肾气动也,去术,加桂四两。”病机是中焦阳虚,下焦水气上冲。治以温中降冲,通阳化气,理中丸去白术加桂枝。4.3 心阳不足,水气上冲主症见脐下悸动,欲作奔豚,小便不利。见肾虚水气上冲证,如《伤寒论》65条“发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”病机是心阳不足,下焦寒饮欲逆。治当温通心阳,化气利水,方用茯苓桂枝甘草大枣汤。4.4阳虚寒凝如《妇人产后病脉证治》9条竹叶汤用法中言:“颈项强,用大附子一枚,破之如豆大。”病机是阳虚寒邪凝滞,经气不畅,颈项筋脉失养。法宜温阳散寒,疏通经脉。4.5脾阳不足,水气侵渍主症见身体站立不稳而振振欲摇动,心下逆满,气上冲胸,心悸头眩,脉沉紧。如《伤寒论》67条:“伤寒若吐、若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。”病机是脾阳不足,运化失职,水气内停,扰动经脉之气。治当温阳健脾,利水降冲,方用茯苓桂枝白术甘草汤。4.6 气虚阳郁主症见四肢肿,聂聂动,小便不利。如《金匮要略·水气病脉证并治》24条“皮水为病,四肢肿,水气在皮肤中,四肢聂聂动者,防己茯苓汤主之。”病机是气虚阳气郁滞,水气壅盛于肌肤四肢。治以益气通阳,化气行水,表里分消,方用防己茯苓汤。4.7 阳气虚弱,外风侵袭主症见四肢拘急不适,恶风发热,头痛,汗漏不止,小便不利等。如《伤寒论》20条:“太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。”病机是阳气虚弱,外风侵袭,阴亦不足。治以扶阳解表,用桂枝加附子汤。4.8 营卫失调 阳郁湿滞主症见身体肌肉震颤,身疼重,腰以上汗出,下无汗,腰髋弛痛,不能食。《金匮要略·水气病脉证并治》29条:“若身重,汗出已辄轻者,久久必身 , 即胸中痛,又从腰以上必汗出,下无汗,腰髋弛痛,如有物在皮中状,剧者不能食,身疼重,烦躁,小便不利,此为黄汗,桂枝加黄芪汤主之。”病机是营卫失调,阳郁而水湿停滞。治法:调和营卫,通阳散湿,桂枝加黄芪汤加减。综上所述,《伤寒杂病论》关于震颤的含义较广,超过了现代中医内科学所界定的范畴,既包括四肢的颤抖,又涵盖了肌肉的跳动。简而言之,其义有三,一指头部四肢摇动、颤抖, 如《伤寒论》82条:“太阳病发汗,汗出不解,其人仍发熱,心下悸,头眩,身 动,振振欲擗地者,真武汤主之。”;二指肌肤眼睑跳动, 如《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》13条:“脾中风者,翕翕发热,形如醉人,腹中烦重,皮目 而短气。”;三指四肢筋脉拘急不适,如《伤寒论》388条:“吐利汗出,发热恶寒,四肢拘急,手足厥冷,四逆汤主之。” 31条:“太阳病,项背强几几,无汗恶风,葛根汤主之。”关于震颤的病因病机,有外感,内伤,虚,实,以及虚实夹杂,阐述精辟,用方独特,验之临床效果明显。作者简介:孙西庆(1962.10),男,汉族,山东冠县,主任医师,医学博士,从事中医药治疗神经系统疑难病的研究。
方剂配伍中君、臣、佐、使各司其职,有助有约,严谨啮合。其中佐药义奥难精,理深难明,用之得失系于全局。本文试就佐药在方剂配伍中的指导意义做一粗浅探讨,不当之处,敬祈赐教。1 君、臣、佐、使源流和发展君、臣、佐、使有二说,一则载于《内经》,意示方剂的配伍原则。“主病之谓君,佐君之谓臣,应臣之谓使”,指明了方中起主要治疗作用者为君,帮助君药起辅助治疗作用者为臣,应和臣药起治疗作用者为使。二则见于《神农本草经》,用君、臣、佐、使区分药物的上、中、下三品,即上品为君,中品为臣,下品为佐使。与《内经》所论方剂配伍原则的涵义不同。后世医家所言君、臣、佐、使多宗《内经》之意,即方剂的配伍原则。除君、臣、佐、使的配伍原则外,《内经》进一步阐明了用药法规,“君一臣二”,“君一臣三佐五”,“君一臣三佐九”,使遣药组方循之有规。嗣《内经》提出君、臣、佐、使制方理论,后世医家不断发展完善,一方面从不同角度界定君、臣、佐、使,有根据方中药量大小区分君、臣、佐、使,君药是方剂的主体,其用量在方中相对较大,而臣、佐、使依次递减;有根据方中药力大小区分君、臣、佐、使,由于临床治疗的需要,方剂的组成一般要求君药的药力较强,臣、佐、使药相对较弱;有根据方剂命名的药物区分君、臣、佐、使,历代方剂,大凡以其药物命名者,一般多为方中的君药,如麻黄汤、桂枝汤等。或以君臣佐使顺序排列者,如麻黄附子细辛汤、苓桂术甘汤等。但由于药物在功效特点、作用强弱、质地轻重、治疗需要、剂量、剂型等方面有明显差异,单纯根据药量大小、或药力大小、或组成药物区分君、臣、佐、使,虽有利也有弊。另一方面,随着方药治病经验的逐渐丰富,方剂数目日见繁多,由最初《内经》13方,《伤寒杂病论》314首,到明代《普济方》已载61739首,出现了许多名方。唐以前方书有方无解,制方者多,注方者少,制方理论不知端的。宋后,制方理论的研究逐渐兴起,宋有成无己《注解伤寒论》、《伤寒明理论》,明有吴鹤皋《医方考》,清有汪纫庵《医方集解》,吴仪洛《成方切用》。各医家均逐方解释制方原意,对每方的证治机理和组方原则作了详细的阐明,从而使制方理论逐渐成熟。2 目前对佐药的认识佐药的涵义深玄而广泛,用法复杂多变,用理富寓医理,在方剂的配伍上占有重要地位,常关系到方剂的全局。根据病程的长短、病证的虚实、药力的强弱、药味的多寡等不同,佐药的选用亦应对变化。对于一首配伍严谨、效用明显的方剂来讲,佐药的选用是关键之一。假如辨证正确,君臣药选择得体,而佐药使用不当或忽略了佐药的使用,临床疗效恐难周全。因此,探讨和强调佐药的配伍规律堪当必要。现今对佐药的认识有佐助、佐制、反佐三个方面。2.1 佐助 指配合君、臣药以加强治疗作用,或治疗兼证、次要证候的药物。如麻黄汤中的杏仁,降肺气以助麻黄平喘,散风寒以助麻黄、桂枝解表。又如小柴胡汤是治疗少阳证的方剂,如主症之外兼有虚烦症状,则加竹叶、粳米为佐;兼有痰多症状,则加栝楼、贝母为佐,协助解除兼证。2.2 佐制 用于方药有毒,或药性峻烈,须加以制约者。如十枣汤甘遂、大戟、芫花皆剧毒之品,每多伤正,故伍以大枣益气护胃,制约诸药峻烈之性。2.3 反佐 用于因病势拒药须加以从治者,即“甚者从之”的配伍原则。如白通加猪胆汁汤,于大剂回阳救逆药中加入苦寒的猪胆汁,从阴寒之性引阳药内入,使其不加格拒,达到治疗目的。3 佐药内涵的几点新认识根据中医学的理法方药思想和临床体会,我们认为佐药之内涵除上述佐助、佐制和反佐外,还应有佐平、佐防以及佐护三方面的意义。3.1 佐平 即平和药性、药味和药用。药物均具有一定的性味和作用,中药正是利用不同的性味和作用来补偏救弊,调整机体阴阳气血的偏盛偏衰,平衡阴阳,恢复生理平衡,从而达到防病治病的目的。药物的这些偏性在治疗疾病的同时,对人体的正气也造成一定的损害。因此,对药物的偏性予以平和理所当然,使其既能发挥药物的治疗作用,又能平抑药物的偏性,免生它患,以期祛邪而不伤正,邪祛正安。《素问.五常政大论》对用药法度论曰“病有久新,方有大小,有毒无毒,故宜常制矣。大毒治病,十去其六;常毒治病,十去其七;小毒治病,十去其八;无毒治病,十去其九;谷肉果菜,食养尽之,无使过之,伤其正也。”。本段论述了用毒性大、性味峻猛的方药治疗疾病,病去六分,即应停服原方;毒性小的方药,病去八分,即应停服原方;没有毒性的方药,病去九分,也应停服原方。施药不可过量,免伤正气。停用原方后,以五谷、五肉、五果、五菜随五脏宜者食之,依靠正气的恢复祛除余邪,尽其余病。对此,我们应该延伸思悟,假如病去六、七、八、九而停药,谷肉果菜恢复正气又不足以祛邪时,恐有留邪变生它疾之险。鉴于此,方药中适当佐入平和药物,既可治病求其尽,又无伤正之弊,还不致“不尽,行复如法”。应该说临床常用且行之有效的部分对药属于平和的范畴,它们相反相成,既能取其用,起祛病之功;又可去其偏,无伤正之患。例如:黄连与肉桂,一寒一热;黄芪与防风,一收一散,一补一泄;桔梗与牛膝,一升一降;五味子与干姜,一酸一辛,一敛一散;黄芪与当归,一气一血;人参与熟地,一阳一阴。佐平与佐制,既有质的不同,又有量的差异。佐平基于凡药均具偏性,偏性虽能治病,也能伤正,因此,是药都需平和其偏,以防病去正伤;佐制基于方药有毒,或药性峻烈,须加以制约者,这是质的不同。佐平对大小偏性都予以平和,佐制限于制约方药有毒或峻烈之性,这是量的差异。佐平与使药区别在于,佐平指平和君、臣药物之偏性,用反性或相克药物以平之;而使药除作为引经药外,常用之调和方中诸药,令其和谐,通常以甘草作为调和药性的药物。佐平与反佐又有不同,佐平是平和药物之偏性,调的是药;而反佐用于因病势拒药须加以从治者,顺其性调之,治的是病。遣药组方,制宜佐平,有源可溯。宋寇宗士《本草衍义》曰“用药治病,开必少佐以合,合必少佐以开,升必少佐以降,降必少佐以升”。石寿棠《医原》云“燥病治以润,不妨佐以微苦”。清王燕昌《王氏医存古方用药之妙》概括谓“古人立方之妙,多是以药制药,以药引药,非谓君臣佐使各效其能不相理也”。3.1.1平和药性 平和药物之寒热。用热药治疗寒证时,药性偏盛,有劫津、伤阴或发疮之弊端。用寒药治疗热证时,药性偏盛,有损伤阳气、虚寒内生之缺陷。因此,为了防止药性偏盛,在配伍中需佐入反性药物,以缓和药性,起到相反相成之妙用。左金丸《丹溪心法》清肝泻火、降逆止呕,方中黄连苦寒泻火,少佐辛热之吴茱萸,既疏肝解郁,降逆止呕,又制黄连之过于寒凉。二药合用,一寒一热,相反相成,共奏清肝泻火、降逆止呕之功。四生丸《妇人良方》清热凉血止血,方中侧柏叶清热凉血止血为主药;臣以生地凉血清热,养阴生津;荷叶清轻上达,清热止血;少佐辛温之艾叶,既可增止血之功,又可防寒凉太过之弊。四药合用,共奏清热凉血止血之功。附子泻心汤《伤寒论》治疗热结心下痞满,方中大黄、黄连、黄芩苦寒泻热,为防寒性偏盛,克伐阳气,所以佐以附子缓其偏性。既可泻热除满,又无损伤阳气之弊。大黄附子汤《金贵要略》是温阳散寒、通便止痛的方剂,方中附子温肾壮阳,大补真火,佐以大黄泻积通便,其性寒,可防附子、细辛大热之性偏盛,而走泄之性存,共成温下寒结之方。理中丸《伤寒论》温中祛寒、补益脾胃,治疗脾胃阳虚,阴寒内盛,运化失职所致诸症,效果颇验。但本方药性偏于温燥,有伤津劫阴之弊,药后患者常有口干咽燥、大便干结等阴津受戕的症状。我们运用本方时,少佐知母质柔性润,既防温燥之性,又收温中祛寒、补益脾胃之功。祛邪而不伤正。清胃散《脾胃论》是清胃凉血的方剂,主治胃有积热,火气上攻所致诸症。但本方药性偏于凉润,有伤阳败胃之虞。因此,我们常少佐甘温之白术,以防热去寒生,效果可歌。3.1.2平和药味 平和药物之酸、苦、甘、辛、咸,以防过则伤脏。正所谓“阴之所生,本在五味;阴之五宫,伤在五味”。半夏泻心汤《伤寒论》是和胃降逆、开结散痞的方剂,方中半夏、干姜辛开寒结,配以黄连、黄芩苦降热结,以苦克辛,可防半夏、干姜辛开太过,又达辛开苦降、寒热同治、阴阳并调之功。酸枣仁汤《金贵要略》养血安神、清热除烦,治疗肝虚火扰所致的虚烦不得眠。方中酸枣仁味酸,入心、肝经,养血安神,为主药;佐以川芎辛香走散,以辛克酸,既可防酸枣仁酸收太过,又可行气活血,散肝疏肝。二药伍用,一酸收,一辛散,相反相成。3.1.3平和药用 平和药物之治疗作用,以防过则伤正。六味地黄丸《小儿药证直诀》是一首滋补肝肾的方剂,方中有三补,熟地滋肾填精,山萸肉补肝,山药健脾益胃;又有三泻,泽泻淡泻肾气,茯苓渗利脾湿,丹皮凉泻肝火。全方补泻结合,补为主,泻为次,旨在平和补益之偏性。费伯雄之论颇值领悟,“此方非但治肝肾不足,实三阴并治之剂。有熟地之腻补肾水,即有泽泻之宣泻肾浊以济之;有萸肉之温涩肝经,即有丹皮之清泻肝火以佐之;有山药之收摄脾经,即有茯苓之淡渗脾湿以和之。药止六味,而有开有合,三阴并治,洵补方之正鹄也”。二陈汤《太平惠民和剂局方》燥湿化痰、理气和中,是治痰的基础方。此方妙在少佐乌梅敛肺生津,以防半夏、陈皮燥散之性,散中有收,相反相成,使肺气不伤,津液不伐,又收燥湿化痰之功。桂枝汤《伤寒论》是解肌发表、调和营卫的方剂,方中桂枝通阳发汗以和卫,温经行血以和营;配以白芍养血敛阴,加强营阴内守之功。二药合用,一散一收,发汗而不伤阴,止汗而不恋邪,以成相反相成之用。九味羌活汤《此事难知》解表发汗、祛湿清热,治疗寒湿在表兼内热证。方中羌活、防风、苍术、细辛、川芎、白芷诸药性多温燥,有耗津之弊,故佐以生地清热、凉血、滋阴,一资汗源,二防诸药温燥伤津以平和药用。小青龙汤《伤寒论》是解表散寒、温肺化饮的方剂,方中麻黄、桂枝、细辛、干姜、半夏诸药性多耗散,故佐五味子收敛肺气以平和耗散,是为散中有收,以防肺气受伤。真武汤《伤寒论》温阳利水,方中附子、白术、茯苓、生姜诸药温燥,恐虽能温阳利水,但有伤阴之弊,故佐白芍固阴以平和药用,制诸药温燥,利水而不伤阴。四物汤《太平惠民和剂局方》补血调血,方中熟地、当归、白芍滋阴补血养肝,味厚滋腻,易于助湿碍胃,故佐以川芎辛香温润,既流动血脉,又制约地、勺纯阴之性以平和药用,使本方补而不滞。归脾汤《济生方》益气补血、健脾养心,方中人参、黄芪、白术、炙甘草益气健脾,当归、酸枣仁、龙眼肉、茯苓、远志补血宁心,诸药均为补益之品,易于碍滞脾胃。因此,佐以木香理气醒脾,以平和补益太过之偏性。玉屏风散《丹溪心法》益气、固表、止汗,治疗表虚卫阳不固之自汗症。方中黄芪甘温益气,外则固表止汗,内则大补脾肺;白术健脾益气,脾旺则土能生金,肺气充足,卫阳固护;佐防风走表而散以平和固护之偏性,使黄芪、白术固表而不留邪,共成补中有疏、散中寓补之方。麦门冬汤《金贵要略》生津益胃、降逆下气,治疗胃阴不足,虚火犯肺所致诸症。方中麦门冬、人参、甘草、大枣、粳米大队甘润药物,故少佐半夏燥其润,既防诸药之腻滞,又收降逆下气之功。3.2 佐防 即已病防变,根据疾病的发生发展规律,注意“安未受邪之地”,杜绝疾病的进一步发展。正所谓“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”;“圣人不治已病治未病,不治已乱治未乱”。尤其《素问.至真要大论》篇“谨守病机,各司其属,有者求之,无者求之”堪称已病防变之准绳,它提出了治疗疾病关键是紧扣病机,掌握各种病证的归属,对已存在的证候仔细考察,对未出现的证候也应仔细研究。例如:气分高热,虽属实证,但应想到热必伤阴,实证中尚有虚证。脾肾阳虚,虽属虚证,但阳虚易致水湿内蕴,终至虚中夹实。因此,组方遣药时,纵横病机链均应仔细斟酌,用药才无差池。佐防的配伍基于整体观,生理上相互联系,病理上相互影响。尤其重视气与血、阴与阳的互根、互依、互约关系,因气血同源,“气为血之帅,血为气之母”;阴阳互根,“阳生阴长,阳杀阴藏”。因此,治疗气的病变要兼顾血,治疗血的病变要兼顾气;治疗阳的病变要顾及阴,治疗阴的病变要顾及阳。佐防的配伍除把握气血阴阳外,还要根据五脏六腑、机体组织的生理特点以及病理因素的致病规律,对每一病证仔细审辨,既要审其有,又要辨其无,才能周全。逍遥散《太平惠民和剂局方》疏肝解郁、健脾和营,治疗肝郁脾虚证。方中柴胡疏肝解郁为主药,配薄荷增强其疏泄条达之性以遂其性;当归、白芍养血柔肝,补肝体;佐以白术、茯苓、甘草益气健脾,意义有二:一是健脾胃资气血生化之源;二是使脾健以防肝侮,即“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”之意。再如:真人养脏汤温补脾阳、固肠止泻,方中除温补脾阳、固肠止泻药物外,因泻痢日久,必耗损阴血,故佐以当归、芍药养阴和血,既病防变矣。龙胆泻肝汤《医方集解》泻肝胆实火、清三焦湿热,治疗肝火上炎或肝胆湿热所致诸症。方中龙胆草泻肝胆实火、清下焦湿热为主药,臣以黄芩清肝、肺之火,栀子泻三焦之火;木通、车前子、泽泻利水祛湿,使肝胆湿热从小便而出;然肝为藏血之脏,肝经实火必伤阴耗血,故佐以生地、当归养血益阴,即“有者求之,无者求之”之意。3.3 佐护 即保护胃气,人以胃气为本,胃为“水谷气血”之海,“五脏者,皆禀气于胃”,“胃气一败,百药难施”,胃气之盛衰直接关系到疾病之转归和预后。因此,组方遣药时,每每护胃顾本,才能保证治疗成功。被后世称为“方书之祖”的《伤寒杂病论》,许多方剂都体现出保护胃气的用药思想,如白虎汤之粳米,桂枝汤以浆粥,调胃承气汤之甘草,小柴胡汤以及旋覆代赭石汤之生姜、大枣,十枣汤和葶苈大枣泻肺汤之大枣等。泻白散《小儿药证直诀》清泻肺热、平喘止咳,治疗肺热喘咳证。方以桑白皮、地骨皮清泻肺热,佐以粳米一则补土生金,有利于清泻肺中伏火,二则使二皮无伤胃之弊。镇肝熄风汤《医学衷中参西录》是镇肝熄风、滋补肝肾,治疗阳亢风动的方剂。方中除镇肝、凉肝、疏肝、柔肝诸品外,配以麦芽、甘草和中健胃,以防肝侮,并藉以制约金石药物伤胃之弊。根据病情需要,病情轻、病程短、短时服药者,选用姜、枣、粳米、麦芽等健胃之品即可,病情重、病程长、需长期服药者,选用补胃(黄芪、白术、山药)、温胃(干姜、砂仁、高良姜)、滋胃(沙参、麦冬、石斛)等品,以增强护胃顾本之功。 本文阐述了方剂配伍原则中佐药内涵的一些新观点,特别是佐平、佐防对指导临床意义非凡,用之得当,效如桴鼓。述说虽千言,要旨在着眼于整体观,以阴阳为纲,互根、对立统一的唯物辩证法为指导,用药从阴阳、气血、升降、散收、攻补、寒热、润燥、生克、脏腑、走守10个方面予以佐协,以平为期。其中认识可能肤浅偏颇,庶望抛砖引玉。